導入したい複合機の内容をご記入ください
ご希望の複合機
コピー（カラー）
コピー（モノクロ）
導入時期
2023
2024
2025
2026
2027
2028
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月ごろ
希望メーカー
キヤノン
リコー
富士ゼロックス
京セラミタ
シャープ
コニカミノルタ
東芝テック
その他
※その他希望のメーカーがある場合は下記の備考欄にご記入下さい。
契約タイプ
リース
割賦
現金
契約を希望
導入予定台数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
台
現在複合機をご利用している方のみご記入ください
現在ご利用中の
メーカー
なし
キャノン
富士ゼロックス
京セラミタ
シャープ
コニカミノルタ
沖データ
ケイアイピー
エプソン
東芝テック
NEC
パナソニック
ヒューレット・パッカード（HP）
ブラザー
ムラテック
その他
現在ご利用中の
機種名
リース（月額）
円
カウンター単価
モノクロ
円/1枚 カラー
円/1枚
印刷枚数
モノクロ
枚/月 カラー
枚/月
保守料
基本料金
最低利用料金
円
リース終了月
不明
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
年
不明
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月ごろ
その他お伝えしたいことがあればご記入ください
備考欄
例：違約金発生する場合等
ご連絡の電話番号や住所をご記入ください
御社名
例：株式会社ABC
担当者名
例：山田太郎
電話番号
例：0120841295
メールアドレス
例：sample@copy110.jp.com
確認用再入力
住所
例：東京都文京区2-8-3
